医師に相談するための
症状・お薬に関するチェックシート
治療日誌などを参考に、ご自身の症状を整理してみましょう。
気になることをがあれば、本チェックシートを使って医師に相談しましょう。
入力後にシートを印刷するか、PDFとして保存するかお選びいただけます。
※チェック結果で疾患や治療法を確定するものではありません。
診断されてからの期間
年
パーキンソン病の治療で
処方されているお薬
処方されているお薬
種類
お薬の名前
レボドパ製剤を
処方されている場合、
1日に服薬している回数
処方されている場合、
1日に服薬している回数
現在出ている困った症状
その他と回答した方は詳細を入力してください。
日中に起きている間に、
身体の動きが悪くなる
（オフになる）時間
身体の動きが悪くなる
（オフになる）時間
2時間を超えると回答した方は時間を入力してください。
オフのために
日常生活で困っていること
日常生活で困っていること
ジスキネジアの有無
1時間以上と回答した方は時間を入力してください。
ジスキネジアのために
日常生活で困っていること
日常生活で困っていること
現在困っていることが
ありますか
ありますか
今後の治療について、
医師に相談してみたい
ですか
医師に相談してみたい
ですか
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年
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種類
お薬の名前 |
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その他と回答した方は詳細を入力してください。 |
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2時間を超えると回答した方は時間を入力してください。 |
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1時間以上と回答した方は時間を入力してください。 |
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