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こちらのシートを記入し、
医師に相談してみましょう。

医師に相談するための症状・
お薬に関するチェックシート

治療日誌などを参考に、ご自身の症状を整理してみましょう。
気になることがあれば、チェックシートを持って医師に相談しましょう。

※チェック結果で疾患や治療法を確定するものではありません。

WEB上でチェックシートを記入し
印刷をする方はこちら※PDFとして保存も行えます。

WEB上で入力はせず
チェックシートの印刷だけを行う方はこちら

経腸療法の
相談ができます
経腸療法を
実施できます

中部・北陸

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